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Brèves en Pharmacovigilance
Numéro 18, jan-juil 2006
SOMMAIRE
Editorial

AINS et troisième trimestre de grossesse
Littérature
Antipsychotiques chez la personne âgée
Evaluation du risque tératogène
A suivre…
Trimétazidine et effets extrapyramidaux
Statines et interactions
Vos questions
Association des vasoconstricteurs entre eux : contre-indication
Vos observations
Fluticasone / ritonavir : association à risque

Ont participé à la réalisation
de ce num‚ro :
P. Cappy
J. Caron
C. Cogez
S. Deheul
J. Dekemp
C. Muller
S. Gautier
J. Pamart
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Editorial : AINS et troisi€me trimestre de grossesse
Une nouvelle observation r€cemment publi€e (1) est l’occasion de rappeler la
contre indication absolue d’utiliser des AINS ‚ partir du d€but du 6€me mois de
grossesse (24 semaines d’am‚norrh‚e [SA] r‚volues) en raison d’effets foetotoxiques
dont l’issue peut parfois …tre fatale pour le nouveau-n‚.
Il s’agit d’une patiente hospitalis‚e ƒ 32 SA ƒ la suite de la prise volontaire de
20 g‚lules d’acide niflumique 250 mg et de sachets d’aspirine 500 mg. A l’admission,
l’‚chographie cardiaque foetale est normale mais 6 jours plus tard, un contr‡le
‚chocardiographique met en ‚vidence une fermeture compl€te du canal art‚riel foetal,
avec retentissement sur le ventricule droit, hypertrophi‚ et hypokin‚tique, dilatation
du tronc et des art€res pulmonaires, fuite tricuspide et majoration du shunt droit-
gauche par le foramen ovale. A la suite de l’extraction de l’enfant par c‚sarienne
(r‚alis‚e ƒ 33 SA), suivie d’une d‚tresse respiratoire imm‚diate, et de la mise en
place d’un traitement adapt‚ (en particulier l’utilisation d’agents vasodilatateurs
pulmonaires), l’‚volution a ‚t‚ favorable pour l’enfant et les suivis cardiologiques ƒ
2,5 mois et ƒ un an ont montr‚ une normalisation compl€te de la fonction cardiaque et
des pressions art‚rielles pulmonaires.
Dans cette observation, c’est l’inhibition de la synth€se des prostaglandines
foetales (et notamment de la PGE2) qui est responsable de la fermeture pr‚matur‚e du
canal art‚riel. En effet, le maintien de la perm‚abilit‚ de ce canal (qui shunte la
circulation pulmonaire durant toute la vie in utero) est possible grce ƒ la pr‚sence de
prostaglandines vasodilatatrices. L’utilisation d’un AINS ƒ dose antiinflammatoire au
cours des 4 derniers mois de la grossesse inhibe la cyclooxyg‚nase foetale et par
cons‚quent, par diminution des prostaglandines vasodilatatrices, peut …tre ƒ l’origine
de la fermeture du canal art‚riel. Cet effet, comme on peut le voir avec cette
observation, peut …tre tr€s rapide et peut survenir pour des prises uniques, m…me ƒ
posologie usuelle (2).
De faˆon plus g‚n‚rale, la suppression des prostaglandines vasodilatatrices
par les AINS peut affecter le syst€me cardio-pulmonaire, mais ‚galement le syst€me
r‚nal foetal avec comme cons‚quence une insuffisance r‚nale transitoire ou d‚finitive
avec oligoamnios pouvant entra‰ner la mort in utero.
Tous les AINS, y compris les inhibiteurs de la COX2, sont susceptibles
d’entra‰ner ce risque cardiopulmoniare et/ou r‚nal. Aussi, il nous parait important de
souligner la n‚cessit‚ d’informer les femmes enceintes sur le risque de
l’autom‚dication pendant la grossesse avec des m‚dicaments aussi banals que les
AINS.
(1) Arch Ped 2006 ;13 :48-50 ;(2) Ann Pharmacother 2006 ;40 :824-9
Brev Pharmacovig 2006 jan-juil 2006 :18 2
Br€ves de la Littrature :
Utilisation des antipsychotiques (alias
neuroleptiques) chez la personne ƒge.
Souvenez vous, un communiqu€ de l’Afssaps du 9
mars 2004 sur la s€curit€ des antipsychotiques
atypiques chez les personnes ƒg€es atteintes de
d€mence avait d€j‚ fait part de r€sultats d’€tudes
concernant l’olanzapine ou la risp€ridone dans cette
population (1). Selon ces €tudes, il existait un
risque plus €lev€ de d€c„s et d’accidents
vasculaires c€r€braux chez les patients ƒg€s,
atteints de d€mence et trait€s par ces neuroleptiques
atypiques, comparativement au groupe placebo. En
cons€quence, l’AFSSaPS avait d€conseill€
l’utilisation de ces mol€cules chez les patients ƒg€s
atteints de d€mence et souffrant de troubles
psychotiques et/ou de troubles du comportement.
Toutefois, le risque de mort subite avec les
antipsychotiques conventionnels restait mal €valu€.
Une €tude s’est donc r€cemment int€ress€e ‚ ce
probl„me en reprenant, de fa…on r€trospective, le
devenir de 22890 patients de plus de 65 ans ayant
re…u entre 1994 et 2003 un traitement par
antipsychotique (2). Deux groupes ont €t€
identifi€s, l’un trait€ par antipsychotiques
conventionnels (9142 patients), l’autre par
antipsychotiques atypiques (13748 patients) et le
taux de mortalit€ dans les deux groupes a €t€
compar€. Quelle que soit la pathologie initiale
(d€mence incluse), il appara†t que ce taux est plus
€lev€ dans le groupe des patients qui a re…u un
antipsychotique conventionnel que dans celui ayant
re…u un antipsychotique atypique ; le risque est
maximal dans les 40 premiers jours de traitement
(OR : 1.56 (IC95% : 1.37-1.78) et serait par ailleurs
plus important avec les hautes doses de traitement.
Une deuxi„me €tude, r€trospective elle aussi, s’est
quant ‚ elle int€ress€e au risque thromboembolique
veineux des antipsychotiques conventionnels ou
atypiques chez le sujet ƒg€ (3). Les r€sultats
sugg„rent qu’il n’existerait pas de risque
thromboembolique veineux associ€ ‚ la prise de
neuroleptiques conventionnels, alors que ce risque
serait pr€sent avec les neuroleptiques atypiques.
M‡me s’il s’agit l‚ d’€tudes r€trospectives dont les
r€sultats n€cessiteront d’‡tre confirm€s, ces
donn€es, qui s’ajoutent ‚ d’autres, rappellent la
n€cessaire €valuation du rapport b€n€fice/risque
des antipsychotiques avant toute prescription,
particuli„rement chez le sujet ƒg€, et la n€cessit€
d’une surveillance €troite du traitement, que
l’antipsychotique utilis€ soit conventionnel ou
atypique.
(1) Communiqu€ Afssaps 9 mars 2004 (
http://agmed.sante.gouv.fr/)
(2) N Engl J Med 2005 ;353 :2335-41
(3) Arch Intern Med 2005 ;165 :2677-2682
A suivre…
Trimtazidine (VASTAREL„ et gnriques) et
effets indsirables extrapyramidaux.
Une €tude, prospective, r€alis€e sur une ann€e, s’est
int€ress€e aux effets neurologiques induits par la prise
de m€dicaments chez des adultes hospitalis€s dans un
service de neurologie (1). Sur 685 patients hospitalis€s,
60 pr€sentaient un effet ind€sirable induit par un
m€dicament, dont 33 % un syndrome parkinsonien. Les
mol€cules les plus impliqu€es dans cet effet ind€sirable
€taient la trim€tazidine et le sulpiride. Cette €tude vient
donc confirmer les quelques observations relev€es
depuis trois ans dans la litt€rature m€dicale ou aupr„s
des CRPV fran…ais (2-5), qui rapportaient des troubles
de la marche, des tremblements, et des
ˆ parkinsonismes ‰ ou aggravation de maladie
Parkinson, en pr€sence de trim€tazidine. Le d€lai
d’apparition de cet effet ind€sirable est plutŠt long (6 ‚
12 mois) et les symptŠmes s’amendent totalement ‚
l’arr‡t de la mol€cule. La structure chimique de la
trim€tazidine, proche de celles de certains
neuroleptiques, pourrait bien s‹r ‡tre en cause.
(1) Neurologia 2006 ;21 :232-8 ; (2) Th€rapie 2005 ;60 :419-22 et
603-5 ; (3) Mov disord 2005 ;20 :1080-1 ; (4) Prescrire Int
2005 ;14 :63 ; (5) Neurologia 2004 ;19 :392-5
Statines et interactions mtaboliques.
Le risque de rhabdomyolyse associ‚ ƒ
l’utilisation des statines ‚tant dose-d‚pendant, les
inhibiteurs de leur m‚tabolisme peuvent
potentiellement favoriser la survenue de cet effet
ind‚sirable. Or, il est apparu au cours d’une ‚tude
aupr€s de prescripteurs italiens que l’association des
macrolides, puissants inhibiteurs du cytochrome P450
3A (CYP3A) aux statines est fr‚quente, int‚ressant 3%
des patients (r‚f‚rence). Ceci est l’occasion de rappeler
que la simvastatine et l’atorvastatine sont
principalement m‚tabolis‚es par le CYP3A et donc
sujettes ƒ ce type d’interaction m‚tabolique avec les
inhibiteurs du CYP3A (notamment avec les
antifongiques azol‚s, les macrolides et les inhibiteurs
de prot‚ase du VIH), amenant ƒ diverses contre-
indications, associations d‚conseill‚es ou pr‚cautions
d’emploi (cf thesaurus interactions de l’Afssaps). A
l’inverse, la pravastatine, non m‚tabolis‚e par les
cytochromes P450, et la fluvastatine et la rosuvastatine,
faiblement m‚tabolis‚es (par le CYP 450 2C9
principalement), sont peu sujettes ƒ des interactions
m‚taboliques de ce type.
Eur J Clin Pharmacol 2005 ;61 :615-20
Brev Pharmacovig 2006 jan-juil 2006 :18 3
Vos questions :
Le risque tratog€ne est mal valu en pratique.
Si l’on s’en tient aux faits assur€s, seuls quelques m€dicaments ont fait la preuve de leur t€ratog€nicit€ chez l’homme
comme par exemple le thalidomide, le di€thylstibestrol, les d€riv€s coumariniques (warfarine), certains d€riv€s de la
vitamine A (isotr€tinoŒne), les antifolates ou les anticonvulsivants (ph€nytoŒne, acide valproŒque).
En pratique cependant, le prescripteur est souvent tr„s g‡n€ car il existe habituellement peu de donn€es concernant le
potentiel t€ratog„ne des m€dicaments et, quand ces donn€es sont pr€sentes, elles se r€sument souvent aux €tudes chez
l’animal ou, pour la clinique, ‚ quelques cas rapport€s ou ‚ des €tudes €pid€miologiques fr€quemment biais€es, aux effectifs
limit€s, et habituellement r€trospectives.
La perception du risque est ainsi souvent plus €lev€e que le risque r€el et concourt ‚ des arr‡ts intempestifs de traitements,
des IVG ou m‡me des IMG. A contrario, ce risque t€ratog„ne est parfois sous-estim€ pour des mol€cules en apparence
ˆ anodines ‰, tels les AINS (cf €ditorial).
Le CRPV de Toulouse a donc €valu€ la perception du risque t€ratog„ne et foetotoxique par des professionnels de sant€ (103
m€decins g€n€ralistes et 104 pharmaciens). L’€valuation portait sur 21 m€dicaments pour la perception de la t€ratog€nicit€
et 9 pour la foetotoxicit€, et se faisait au moyen d’une €chelle visuelle analogique gradu€e de 0 ‚ 100 % de risque
t€ratog„ne ou foetotoxique. La perception est juste quand il s’agit de mol€cules pour lesquelles le risque est bien €tabli (par
exemple isotr€tinoine ou thalidomide) mais une part non n€gligeable des professionnels de sant€ ignore les risques li€s ‚ la
prise de m€dicaments comme l’acide valproŒque, la warfarine, l’ibuprof„ne ou l’€nalapril.
Afin d’€viter toute d€rive s€curitaire, par exc„s de prudence ou ‚ l’inverse, toute permissivit€ dangereuse par exc„s de
confiance et compte tenu de l’€volution des connaissances, il est important de rappeler le travail des centres r€gionaux de
pharmacovigilance qui ont ‚ leur disposition des donn€es actualis€es concernant les m€dicaments et la grossesse et qui
peuvent, notamment par l’analyse de leur base de donn€es et des diff€rentes sources bibliographiques, €valuer au mieux, et
toujours en collaboration avec le praticien, le risque t€ratog„ne ou foetotoxique.
Fundam Clin Pharmacol 2006 ; 20 :178 (abstract)
Plusieurs appels de pharmaciens au CRPV ces derniers mois ont concerns la contre-indication
d’association des vasoconstricteurs † vise dcongestionnante nasale entre eux (qu’ils soient
utiliss par voie orale ou nasale), alors que certaines ordonnances continuent † comporter ces
associations. Quels en sont les risques ?
Les m€dicaments concern€s sont des sympathomim€tiques alpha directs (naphazoline, oxym€tazoline, ph€nyl€phrine…,
commercialis€s sous divers noms de sp€cialit€ : DERINOX, ATURGYL, DETURGYLONE, HEXAPNEUMINE …) ou
des sympathomim€tiques indirects (€ph€drine, pseudo€ph€drine…, que l’on retrouve dans des sp€cialit€s comme
SUDAFED, ACTIFED, …) indiqu€s dans le traitement symptomatique de la congestion nasale associ€e ‚ une
rhinopharyngite aiguŽ.
Depuis un an, ces produits ne doivent plus ‡tre associ€s entre eux. D’abord parce qu’ils n’en sont pas plus efficaces (malgr€
la diff€rence de voie, leur m€canisme d’action est similaire) et surtout parce que leur association am„ne ‚ additionner leurs
effets vasoconstricteurs et hypertenseurs, pouvant conduire ‚ des accidents, le plus souvent isch€miques, et principalement
cardiaques ou c€r€braux.
Des accidents isch€miques sont ainsi retrouv€s avec tous les vasoconstricteurs ‚ vis€e d€congestionnante (1-5). Ils
concernent fr€quemment des adultes jeunes, sans ant€c€dent ou facteurs de risque particulier (mis ‚ part pour certains le
tabagisme ou la contraception oestroprogestative), utilisant un vasoconstricteur ‚ dose th€rapeutique ou suprath€rapeutique.
Les d€lais de survenue de ces accidents, parfois graves, sont habituellement courts (de quelques heures ‚ quelques jours).
Ce risque de vasoconstriction justifie une information au patient et une utilisation courte et prudente de ces produits, en
€cartant notamment les patients hypertendus ou aux ant€c€dents de maladie coronaire ou d’AVC, les patients avec facteurs
de risque vasculaire ou les patients susceptibles d’utiliser d’autres vasoconstricteurs (par exemple un alcaloŒde de l’ergot de
seigle vasoconstricteur en cas de migraine). Quant ‚ leur association, inutile et dangereuse, il est totalement justifi€ de la
contre-indiquer, tout en sachant qu’il n’est pas toujours facile de rep€rer la pr€sence d’un vasoconstricteur dans certaines
sp€cialit€s (par exemple : HEXAPNEUMINE comprim€ ou BOROCLARINE en contiennent), et que certains produits
peuvent par ailleurs ‡tre pris en autom€dication. Celle-ci doit donc ‡tre syst€matiquement recherch€e.
PS : Cette information a €t€ relay€e par courrier et visite aupr„s des m€decins par les diff€rents laboratoires concern€s, et
l’Afssaps la reprend dans son thesaurus des interactions m€dicamenteuses, actualis€ et valid€ tr„s r€guli„rement (cf
Interactions m€dicamenteuses dans la rubrique ˆ s€curit€ sanitaire ‰ du site www.afssaps.sante.fr).
1.Stroke 2003 ;34:1667-72; 2. Gastroenterol Clin Biol. 2005 ;29:305-6; 3. Cathet Cardiovasc Diagn, 1990; 20: 51-3.
4. Annals of Emergency Medicine 2005; 45: 213-216; 5. Med Sci Monit 2004; 10: CS15-21.
Brev Pharmacovig 2006 jan-juil 2006 :18 4
Vos Observations :
Fluticasone/ritonavir : une association †
risque
Un centre r‚gional de pharmacovigilance parisien a
rapport‚ une observation que nous souhaitons vous
faire partager : une patiente de 43 ans est trait‚e
pour une infection ƒ VIH par une trith‚rapie
Š boost‚e ‹: stavudine (ZERITŒ), lamivudine
(EPIVIRŒ), lopinavir/ritonavir (KALETRAŒ) et
pour une HTA par valsartan/hydrochlorothiazide
(COTAREGŒ). Le traitement est bien tol‚r‚.
En raison d’une toux chronique, persistante depuis
plusieurs ann‚es et ayant fait ‚voquer un asthme, il
est alors ajout‚ ƒ ce traitement : mont‚lukast
(SINGULAIRŒ), bambut‚rol (OXEOLŒ),
fluticasone/salm‚t‚rol (SERETIDEŒ) ƒ raison de 2
bouff‚es 2x/j soit 2000 g de fluticasone/j.
Rapidement, 2 ƒ 3 semaines apr€s le d‚but du
traitement par SERETIDEŒ, la patiente pr‚sente un
ensemble de sympt‡mes ‚voquant un syndrome de
Cushing (SC):
– troubles de l’humeur et du sommeil
– augmentation de la pression art‚rielle, ne
r‚pondant pas ƒ l’augmentation de la
posologie du COTAREGŒ
– faci€s lunaire, hypertrichose et vergetures
pourpres et douloureuses de localisation
caract‚ristique (ventre, cuisses)
La patiente est hospitalis‚e pour bilan endocrinien :
le test au SYNACTHENEŒ est n‚gatif
(cortisol‚mie basse non r‚active au t‚tracosactide),
ce qui confirme un SC. Le SERETIDEŒ est arr…t‚,
un traitement hormonal substitutif est mis en place
et les sympt‡mes s’am‚liorent en 10 jours.
Nos commentaires :
L’origine de ce SC est trs certainement
iatrogne : en effet, le traitement administr‚
comprend un glucocorticoƒde (GC) par voie
inhal‚e, la fluticasone, qui peut „tre
exceptionnellement responsable d’une inhibition
adr‚nocorticotrope et d’un hypercorticisme 1 ; cela
tient peut-tre au fait que la fluticasone poss‚de
une forte affinit€ pour les r€cepteurs aux GC (la
plus importante parmi les GC inhal€s) 2.
La biodisponibilit€ totale de cette mol€cule
dans des conditions normales d’utilisation est
faible (10 „ 30 % selon le dispositif utilis€ et l’€tat
de sant€ du patient). En effet, la fluticasone est tr‚s
lipophile et elle subit un fort effet de premier
passage h€patique, majoritairement d… au CYP
P450 3A4, ce qui l’expose „ un risque d’interaction
m€dicamenteuse avec les inhibiteurs et les
inducteurs enzymatiques de ces cytochromes 2,3.
Dans le cas d€crit, la fluticasone est
soumise „ une interaction avec le traitement
antir€toviral, qui comprend deux inhibiteurs de la
prot€ase (IP) du VIH dont le ritonavir, connu pour
avoir un tr‚s puissant effet inhibiteur du CYP P450
3A4, sup€rieur „ celui des autres IP, et ceci mme
aux faibles concentrations utilis€es dans les
trith€rapies boost€es.
Les donn€es collect€es dans la litt€rature
font €tat d’une vingtaine de cas tr‚s similaires. Les
patients concern€s sont infect€s par le VIH, au
stade maladie, et sont trait€s par une trith€rapie
comprenant du ritonavir „ faibles doses (100 mg
2x/j g€n€ralement), entrant alors dans le cadre
d’une trith€rapie boost€e, ou „ fortes doses (600
mg 2x/j). Ils sont €galement trait€s pour des
probl‚mes respiratoires, notamment pour asthme,
par la fluticasone, le plus souvent en association
avec le salm€t€rol. Tous ces patients pr€sentent „
un moment donn€ (entre 2 semaines et 3-4 mois
g€n€ralement) une prise de poids avec une
redistribution du tissu adipeux (fonte au niveau des
membres et du visage, redistribution au niveau de
l’abdomen et de la nuque). Les IP entra†nant
fr€quemment des lipodystrophies, ces modifications
morphologiques sont au d€but presque toujours
confondues avec cet effet ind€sirable 1,4,5,6.
Cependant, un ensemble de signes,
pathognomoniques du SC, viennent s’ajouter :
faci‚s lunaire, ecchymoses pour des chocs minimes
et importantes vergetures violac€es au niveau de
l’abdomen ou des cuisses 1,2,4,6,7,8,9. Des cas de
fractures au niveau du gril costal ou de la tte
f€morale ont €t€ €galement rapport€s, et la
densitom€trie osseuse r€alis€e r€v‚le alors une
ost€oporose („ noter que les patients VIH+
recevant un traitement antir€troviral sont plus
sujets „ cette pathologie, ce qui rend difficile le
diagnostic d’ost€oporose cortico-induite 1,4).
Les examens biologiques viennent
confirmer le SC : cortisol€mie „ 8h00 ind€tectable,
taux d’ACTH bas, cortisol€mie et cortisolurie des
24h tr‚s basses (<30 nM) ; les explorations fonctionnelles comprenant test au SYNACTHENE‡ n€gatif, test „ la METOPIRONE‡ n€gatif (et dans un cas, test „ la CRH, n€gatif), confirment un blocage complet de l’axe hypothalamo-hypophyso- surr€nalien, compatible avec un exc‚s de fluticasone 1,2,4,6,7,8. Devant la survenue d’un SC, l’arrt de la fluticasone est le plus fr€quemment r€alis€, entra†nant la normalisation des param‚tres biologiques et cliniques en 2-3 semaines (jusqu’„ 6 mois 2), et doit s’associer dans certains cas … un traitement hormonal substitutif en raison d’un rsique d’hypocorticisme. Brev Pharmacovig 2006 jan-juil 2006 :18 5 Dans certains cas, c’est le traitement par ritonavir qui est interrompu, et sa r€introduction apr‚s normalisation de la cortisol€mie a pu entra†ner „ nouveau un blocage de l’axe hypotalamo-hypophyso-surr€nalien, qui confirme son effet inhibiteur sur le CYP P450 3A4 et son action sur les concentrations plasmatiques de la fluticasone 10. Il a €t€ sugg€r€ que l’effet du ritonavir €tait peut-tre dose-d€pendant : dans un cas, une femme enceinte trait€e par ritonavir (200 mg/j) a d€velopp€ un SC apr‚s 10 semaines de post- partum, alors qu’elle avait pris l’association fluticasone/ritonavir pendant toute sa grossesse ; il a €t€ montr€ par la suite que la grossesse modifiait la pharmacocin€tique du ritonavir et diminuait ses taux plasmatiques qui ne r€augmentent significativement qu’apr‚s 6 semaines de post- partum 8. Le th€saurus des interactions m€dicamenteuses de l’Afssaps mentionne l’interaction „ l’€chelon ˆ „ prendre en compte ‰ avec pour commentaire : ˆ augmentation des concentrations plasmatiques de la fluticasone par diminution de son m€tabolisme h€patique par l’inhibiteur enzymatique, avec risque d’apparition d’un syndrome cushingoŠde ‰. Cependant, le laboratoire commercialisant le SERETIDE‡ (GSK), a pr€cis€ dans une lettre du 22/01/2004 que ˆ l’utilisation concomitante du ritonavir et du propionate de fluticasone devrait tre €vit€e, car le ritonavir (un puissant inhibiteur de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450) peut augmenter consid€rablement les concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone, entra†nant une forte baisse du cortisol plasmatique ‰. Il a €galement €t€ signal€ que d’autres inhibiteurs puissants du CYP3A4, tels que l’€rythromycine ou le k€toconazole, entra†nent des augmentations n€gligeables des taux plasmatiques de la fluticasone, sans diminution notable de la cortisol€mie.3 La litt€rature a toutefois rapport€ deux cas de SC et de suppression de la fonction corticotrope apr‚s coadministration d’itraconazole ou de k€toconazole et de fluticasone inhal€e 7,11. Un dernier cas rapporte un SC apr‚s l’association concomitante de bud€sonide et d’itraconazole 12. En pratique, que conseiller lorsqu’une association fluticasone/ritonavir ne peut tre ‚vit‚e ? Il est ‚vident qu’une surveillance accrue des patients recevant l’association doit „tre mise en place, et ceci pour plusieurs raisons : – le nombre de cas publi‚s de SC sous cette association a augment‚ de fa†on trs importante ces 10 dernires ann‚es (notamment … cause de l’avnement de la TTB) – les patients trait‚s par IP pr‚sentent fr‚quemment des lipodystrophies, qui masquent, du moins au d‚but, certains signes cliniques du SC ; il est ainsi n‚cessaire d’„tre alert‚s sur ces signes, parfois discrets dans un tableau de lipodytrophie, tels que ecchymoses spontan‚es, vergetures abdominales ou pl‚thore faciale (facis lunaire). Des marqueurs biologiques peuvent „tre utilis‚s, tels la cortisol‚mie des 24h, ou plus r‚cemment le dosage de la DHEA sulfate 1,5. Par ailleurs, les patients pr€sentant une lipodystrophie, et surtout une lipoatrophie, seraient plus susceptibles de d€clencher un SC sous fluticasone (cette mol€cule €tant lipophile, son volume de distribution s’en trouve r€duit et les concentrations plasmatiques major€es) 1. – une €l€vation du taux de GC, qu’ils soient naturels ou synth€tiques, peut entra†ner des effets sur la r€plication virale, en raison d’un effet immunosuppresseur ; il est donc n€cessaire de trouver pour la fluticasone la posologie minimale efficace – un sevrage brutal de la fluticasone apr‚s l’apparition du SC peut tre suivi par une insuffisance surr€nalienne pouvant menacer le pronostic vital et n€cessitant €ventuellement un traitement hormonal substitutif par hydrocortisone. Pour toutes ces raisons, de nombreux auteurs et praticiens d€conseillent l’emploi de l’association fluticasone/ritonavir au b€n€fice d’autres GC inhal€s, moins susceptibles d’entra†ner des SC sous ritonavir (bud€sonide, flunisolide, triamcinolone, b€clom€thasone), ou de ne pas utiliser le ritonavir voire d’IP (un cas cit€ avec l’indinavir) de fa‹on concomitante „ la fluticasone. (1). J Clin Endocrinol 2005; 90 : 4394-8; (2) J Pediatr 2006 148 : 386-8;; (3) Health Canada, Health Products and Food branch : lettre du 22.01.2004; (4) Int J Med 2005 ; 35 : 67-72 ; (5) J Pediatr 2006 ; 148 : 294-5 ; (6) Clin Infect Diseases 2002 ; 35 : 69-71 ; (7) J Infect 2002 ; 44 : 194-5 ; (8). AIDS 2005 ; 19 : 7 ;(9) HIV Medicine 2001 ; 2 : 133-5 (10) J Allergy Clin Immunol ;115, 2 ; (11) Thorax 2002 ; 57 : 749-50 ; (12) Ann Pharmacother 2004 ; 38:46-9. Si vous observez un effet indsirable grave et/ou inattendu ou si vous d‚sirez un renseignement sur un mdicament : N’h‚sitez pas ƒ nous contacter :  : 03-20-96-18-18  : 03-20-44-56-87 : crpv@chru-lille.fr